FENTANILO
a) Generalidades
Es un analgésico opioide potente, con propiedades agonistas del receptor μ. Sus principales acciones terapéuticas son la analgesia y la sedación.
Disponible en parches transdérmicos y formulaciones de liberación rápida. Estas últimas no tienen la indicación para su uso en dolor no oncológico.
b) Farmacocinética
La concentración sérica se estabiliza entre las 17-48 horas tras la aplicación, permaneciendo relativamente constante durante el resto de las 72 horas del periodo de aplicación.
Biodisponibilidad: 92%.
c) Uso en situaciones especiales
El fentanilo se metaboliza a metabolitos inactivos en el hígado en su mayoría por medio del CYP3A4. La insuficiencia hepática puede retrasar su eliminación.
En caso de detectar toxicidad debe reducirse la dosis.
Eliminación renal. El 75% de la dosis se elimina en orina principalmente en forma de metabolitos inactivos. Debido a ello puede ser una alternativa en insuficiencia renal. Se precisa reducir dosis con filtrados muy reducidos.
Se recomienda precaución en pacientes pediátricos y jóvenes.
d) Contraindicaciones
Hipersensibilidad al principio activo, íleo paralítico, depresión respiratoria, pacientes que estén en tratamiento con IMAOS o que los hayan tomado en las dos últimas semanas, dolor agudo o post-operatorio, embarazo y lactancia.
e) Evidencia de uso
Osteoartritis
Se han llevado a cabo varios estudios en pacientes con artrosis: en un estudio de 6 semanas de duración (Langford R et al 2006), en el que se comparó con placebo, fentanilo obtuvo un mayor alivio en la intensidad del dolor, aunque sólo el 50% de los pacientes completaron el estudio.
En 2014 se publicó un estudio en el que fentanilo se comparó con loxoprofen y con tramadol/paracetamol (Fuji et al 2014) durante 12 semanas en 200 pacientes con más de 11 meses con síntomas de artrosis. Los cambios respecto al nivel basal de la intensidad del dolor en el grupo de fentanilo fueron estadísticamente significativos respecto a tramadol y a loxoprofen.
Dolor neuropático
Se ha publicado una revisión Cochrane (Derri et al 2016) que recoge un único estudio (Arai et al 2015) en pacientes con dolor neuropático (neuralgia postherpética, síndrome regional complejo o dolor crónico postoperatorio) en el que se comparó fentanilo transdérmico con placebo. De los 258 pacientes iniciales, se seleccionaron 163 pacientes respondedores al tratamiento. En la semana 12, el 35% de los pacientes tratados con fentanilo presentó suficiente alivio del dolor y buena tolerabilidad comparado con el 22% de los pacientes del grupo placebo. La información fue insuficiente para establecer el papel del fentanilo en dolor neuropático al tratarse de un estudio con un pequeño número de pacientes, y con poca información sobre aquellos que no siguieron en el ensayo.
Dolor crónico predominantemente lumbar
Fentanilo se ha comparado con morfina de liberación prolongada y con buprenorfina en pacientes con dolor lumbar crónico. Los estudios tenían unaduración entre 8 semanas y 13 meses. En los dos estudios en los que se comparó frente a morfina de liberación prolongada (Allan et al 2001, 2005) se observó un cambio en la intensidad del dolor similar en los dos grupos de tratamiento. En el estudio que comparó fentanilo vs buprenorfina (Mitra et al 2013), el 50% de los pacientes en el grupo de buprenorfina frente al 43% del grupo de fentanilo tuvieron un alivio significativo del dolor a los 3 meses (reducción de 3 puntos en la escala visual analógica -VAS), pero a los 12 meses, sólo el 11% de los pacientes presentaba un alivio significativo del dolor.
f) Tolerabilidad, efectos secundarios
En los estudios en los que se comparó fentanilo con morfina, se observó una mayor incidencia de estreñimiento con morfina de liberación sostenida.
Las concentraciones de fentanilo pueden elevarse si se aumenta la temperatura de la piel (fiebre, fuentes de calor externas…).
Existe un riesgo potencial de aumento en la liberación del fentanilo del parche, dependiente de la temperatura, que puede conducir a una posible sobredosis y muerte. Debe evitarse la exposición al sol, fuentes de calor directa como mantas eléctricas, baños o duchas con agua muy caliente; también se debe tener precaución si el paciente va a ser sometido a una resonancia magnética que puede aumentar su absorción, por lo que se recomienda su retirada antes de la realización de la misma.
g) Dosis de inicio y titulación
La dosis debe individualizarse en función del estado del paciente. Los parches se han formulado para liberar 12, 25, 50, 75 y 100 μg/hora de fentanilo en la circulación sistémica.
En general, la vía transdérmica no está recomendada en pacientes sin tratamiento previo con opioides ya que es difícil predecir el efecto de un fármaco tan potente y por la larga duración de su efecto.
El fentanilo transdérmico está indicado en pacientes con control del dolor estable mediante tratamiento analgésico, no deberíamos considerar esta vía para titulación de dosis en pacientes con dolor inestable.
Cuando no se considere posible comenzar con opioides orales y se considere que fentanilo transdérmico es la única opción de tratamiento adecuada para los pacientes sin tratamiento previo con opioides, solo se valorará la dosis inicial más baja (es decir, 12-25 μg/h). En estos casos el paciente debe ser estrechamente monitorizado.
Se debe considerar especialmente en aquellos pacientes con disfagia, dificultad para el cumplimiento del tratamiento o insuficiencia renal.
La evaluación inicial del efecto analgésico máximo de fentanilo transdérmico no puede realizarse antes de que el parche permanezca aplicado durante 24h
horas. Este periodo de retraso es debido al incremento gradual de la concentración de fentanilo sérico en las 24 horas posteriores a la aplicación inicial del parche. El parche debe sustituirse cada 72 horas.
h) Posología en mantenimiento
La equivalencia de dosis fentanilo: morfina es de 1:2
Si es necesario discontinuar el tratamiento, hay que recordar que las concentraciones de fentanilo decaen gradualmente al retirar el parche. El periodo de tiempo hasta que las concentraciones séricas de fentanilo disminuyan al 50% será como mínimo de 20 horas.
